Codigo del estudiante = 7965 - (debe ser guardado)
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTE:
Fecha de Inscripción:*
- AÑO LECTIVO:
Género:*
Tipo de Documento:*
Número de Identificación:*
País expedición:*
Departamento expedición:*
Municipio Expedición:*
Fecha de Nacimiento:*
Departamento Nacimiento:*
Municipio Nacimiento:*
2. NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:
Primer Apellido:*
Segundo Apellido:
Primer Nombre:*
Segundo Nombre:
3. DIRECCIÓN RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE:
Dirección Residencia:*:
Barrio Residencia:*
MUNICIPIO Y DTO. residencia:*
CORREO ELECTRONICO ESTUD:*
Zona:*
Teléfono de Contacto:
4. INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL ESTUDIANTE:
Caracter:*
Especialidad:*
Grado al que aspira:*
- Grupo:
Jornada:*
SEDE:*
Ultimo Colegio de Procedencia:*
5. AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
EPS Afiliado:*
IPS Asignada:*
Tipo de sangre y RH:*
ARS Afiliado:*:
6. SITUACIÓN FAMILIAR DEL ESTUDIANTE:
Población victima de conflicto:*
CÓDIGO:
¿RECIBE SUBSIDIO?:*
¿CUÁL?:
7. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE:
¿TIENE SISBEN III?:
PUNTAJE SISBEN III:
Número Carnet SISBEN:
Nivel del SISBEN:
Estrato:*
Fuente de Recursos:*
Alumno Madre Cabeza de Familia:
Beneficiario Hijos dependientes de Madre Cabeza de Familia:
Beneficiario Veterano Fuerza Pública:
Beneficiario Héroe Nación:
8. INFORMACIÓN DE INTERES SOBRE EL ESTUDIANTE:
NÚMERO DE HERMANOS EN EL COLEGIO:*
GRUPO ETNICO:*
9. DISCAPACIDAD O CAPACIDADES EXCEPCIONALES DEL ESTUDIANTE:
Discapacidad:*
Capacidades Excepcionales:*
¿Presenta alguna enfermedad de cuidado?*:
¿Cuál (s)?:
¿Qué tipo de medicamento permanente recibe?:
¿Presenta Porblemas de Aprendizaje?:
10. DATOS DE LA MADRE:
¿Fallecida?:
¿Vive con el estudiante?:*
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:
Número de Identificación:
País expedición:
Departamento expedición:
Municipio Expedición:
Empresa donde Labora:
Cargo:
Profesión:
Dirección de la Empresa:
Pais de la Empresa:
Departamento empresa:
Municipio Empresa:
Telefono Empresa:
Tel. Celular:
E-mail
Ingresos Mensuales ($):
11. DATOS DEL PADRE:
¿Fallecido?:
¿Vive con el estudiante?:*
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:
Número de Identificación:
País expedición:
Departamento expedición:
Municipio Expedición:
Empresa donde Labora:
Cargo:
Profesión:
Dirección de la Empresa:
Pais de la Empresa:
Departamento empresa:
Municipio Empresa:
Telefono Empresa:
Tel. Celular:
E-mail:*
Ingresos Mensuales ($):
12. DATOS DEL ACUDIENTE:
¿Vive con el estudiante?:*
Parentesco con el estudiante:*
Apellidos:*
Nombres:*
Tipo de Documento:*
Número de Identificación:*
País expedición:*
Departamento expedición:*
Municipio Expedición:*
Dirección Domicilio:*
Barrio:*
Telefono:*
País Domicilio:*
Departamento Domicilio:*
Municipio Domicilio:*
Tel. Celular:*
E-mail:*
Acepto que toda la Información consignada en éste formulario es veridica y me responsabilizo por cualquier irregularidad que se presente debido a los datos aquí registrados.
Nota: A pesar que diligencie éste formulario de inscripción, la Institución NO se responsabiliza por la asignación de cupo al estudiante.
