Formulario de Inscripción.
I.E. JORGE ELIECER GAITAN
"CLL 41 No.40-41 B/el Prado Tel: 2859784 E-mail: secretaria@iejega.edu.co"
 
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
 
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTE:
       
Fecha de Inscripción:*
/ - Año Lectivo:
Género:*
Tipo de Documento:*
Número de Identificación:*
(No escribir puntos, comas, guiones ni espacios)
País expedición:*
Departamento expedición:*
Municipio Expedición:*
Fecha de Nacimiento:*
(dd-mm-aaaa)
Departamento Nacimiento:*
Municipio Nacimiento:*
       
2. NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:
       
Primer Apellido:*
Segundo Apellido:
Primer Nombre:*
Segundo Nombre:
       
3. DATOS DE LOCALIZACIÓN DEL ESTUDIANTE:
       
Dirección Residencia:*:
Barrio Residencia:*
Municipio y Dto.Residencia:*
Correo Electrónico Estudiante:*
Zona:*
Teléfono de Contacto:*
       
4. DATOS ACADÉMICOS DEL ESTUDIANTE:
       
Caracter:*
Especialidad:*
Grado al que aspira:*
- Grupo:
Jornada:*
Sede:*
Ultimo Colegio de Procedencia:*
       
5. DATOS DEL SISTEMA DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
       
EPS Afiliado:*
IPS Asignada:*

Tipo de sangre y RH:*

ARS Afiliado:*:
       
6. SITUACIÓN FAMILIAR DEL ESTUDIANTE:
       
Población victima de conflicto:*
Código:
¿Recibe Subsidio?:*
¿Cuál?:
       

7. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE:
       
¿Tiene SISBEN III?*:
Puntaje del SISBEN III:*
Número Carnet SISBEN:*
Nivel del SISBEN:*
Estrato:*
Fuente de Recursos:*
Alumno Madre Cabeza de Familia:
Beneficiario Hijos dependientes de Madre Cabeza de Familia:
Beneficiario Veterano Fuerza Pública:
Beneficiario Héroe Nación:
       
8. DATOS ADICIONALES DE INTERES SOBRE ESTUDIANTE:
       
Número de Hermanos en el Colegio:*
Grupo Étnico:*
       
9. DISCAPACIDAD O CAPACIDADES EXCEPCIONALES DEL ESTUDIANTE:
       
Discapacidad:*
Capacidades Excepcionales:*
¿Presenta alguna enfermedad de cuidado?:*
¿Cuál (s)?:
¿Qué tipo de medicamento permanente recibe?:
¿Presenta Problemas de Aprendizaje?:*
       
10. DATOS DE LA MADRE:
       
¿Fallecida?:*
¿Vive con el estudiante?:*
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:
Número de Identificación:
País expedición:
Departamento expedición:
Municipio Expedición:
Empresa donde Labora:
Cargo:
Profesión:
Dirección de la Empresa:
Pais de la Empresa:
Departamento empresa:
Municipio Empresa:
Telefono Empresa:
Tel. Celular:
E-mail:
Ingresos Mensuales ($):
       
11. DATOS DEL PADRE:
       
¿Fallecido?:*
¿Vive con el estudiante?:*
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:
Número de Identificación:
País expedición:
Departamento expedición:
Municipio Expedición:
Empresa donde Labora:
Cargo:
Profesión:
Dirección de la Empresa:
Pais de la Empresa:
Departamento empresa:
Municipio Empresa:
Telefono Empresa:
Tel. Celular:
E-mail:
Ingresos Mensuales ($):
       
12. DATOS DEL ACUDIENTE:
       
¿Vive con el estudiante?:*
Parentesco con el estudiante:*
Apellidos:*
Nombres:*
Tipo de Documento:*
Número de Identificación:*
País expedición:*
Departamento expedición:*
Municipio Expedición:*
Dirección Domicilio:*
Barrio:*
Telefono Fijo:*
País Domicilio:*
Departamento Domicilio:*
Municipio Domicilio:*
Tel. Celular:*
E-mail:*
   
     

ACEPTO que toda la Información aquí consignada es veridica y me responsabilizo por cualquier irregularidad que se presente debido a los datos aquí registrados.
 
Nota: El diligenciamiento del presente formulario NO garantiza cupo ni jornada en la Institución; estos estarán sujetos a la disponibilidad acorde a la matrícula.