I.E. DOMINGO IRURITA
"Igualdad,Conocimiento,Responsabilidad,Trabajo"
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTE:
Fecha de Inscripción:
*
/
/
- Año Lectivo:
Género:
*
.
MASCULINO
FEMENINO
Tipo de Documento:
*
.
RC:REGISTRO CIVIL
TI:TARJETA DE IDENTIDAD
CC:CEDULA DE CIUDADANIA
CE:CEDULA EXTRANJERA
NP:NUMERO DE IDENTIFICACION PERSONAL
PPT:PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL
PEP:PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA
Número de Identificación:
*
(No escribir puntos, comas, guiones ni espacios)
País expedición:
*
Departamento expedición:
*
Municipio Expedición:
*
Fecha de Nacimiento:
*
(dd-mm-aaaa)
Departamento Nacimiento:
*
Municipio Nacimiento:
*
2. NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:
Primer Apellido:
*
Segundo Apellido:
Primer Nombre:
*
Segundo Nombre:
3. DATOS DE LOCALIZACIÓN DEL ESTUDIANTE:
Dirección Residencia:
*
:
Barrio Residencia:
*
Municipio y Dto.Residencia:
*
Correo Electrónico Estudiante:
*
Zona:
*
.
URBANA
RURAL
Teléfono de Contacto:
*
4. DATOS ACADÉMICOS DEL ESTUDIANTE:
Caracter:
*
EDUCACION TRADICIONAL
ACADEMICA
TECNICA
Especialidad:
*
ACADEMICO
INDUSTRIAL
COMERCIAL
PEDAGOGICO
AGROPECUARIO
PROMOCION SOCIAL
OTRO
Grado al que aspira:
*
.
0
1
1 JU
2
2 JU
3
3 JU
4
4 JU
5
5 JU
6
7
8
CICLO IV
10
11
CICLO II
CICLO III
9
CICLO V
CICLO VI
0 JU
- Grupo:
1
Jornada:
*
.
MAÑANA
TARDE
UNICA
NOCTURNA
Sede:
*
.
PRINCIPAL
MONSENOR GUILLERMO BECERRA CABAL
MARIA AUXILIADORA
JARDIN INFANTIL SANTA TERESITA
CENTRO ALFONSO LOPEZ PUMAREJO
Ultimo Colegio de Procedencia:
*
5. DATOS DEL SISTEMA DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
EPS Afiliado:
*
IPS Asignada:
*
Tipo de sangre y RH:
*
.
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
ARS Afiliado:
*
:
6. SITUACIÓN FAMILIAR DEL ESTUDIANTE:
Población victima de conflicto:
*
.
EN SITUACION DE DESPLAZAMIENTO
DESVINCULACION DE GRUPOS ARMADOS
HIJOS ADULTOS DESMOVILIZADOS
NO APLICA
Código:
¿Recibe Subsidio?:
*
.
SI
NO
¿Cuál?:
7. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE:
¿CategoÍia del SISBEN IV?
*
:
.
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
GRUPO D
NO APLICA
¿Subcategoría del SISBEN IV?:
*
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Número Carnet SISBEN:
*
Puntaje del SISBEN:
*
Estrato:
*
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fuente de Recursos:
*
SGP (SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACION)
FNR (FONDO NACIONAL DE REGALIAS)
RECURSOS ADICIONALES PRESUPUESTO MEN
OTROS RECURSOS DE LA NACION
RECURSOS PROPIOS
Alumno Madre Cabeza de Familia:
Beneficiario Hijos dependientes de Madre Cabeza de Familia:
Beneficiario Veterano Fuerza Pública:
Beneficiario Héroe Nación:
8. DATOS ADICIONALES DE INTERES SOBRE ESTUDIANTE:
Número de Hermanos en el Colegio:
*
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grupo Étnico:
*
.
Indigena
Rom-Gitano
Afrodescendiente
Raizal
Palenquero
Blanco
Mestizo
9. DISCAPACIDAD O CAPACIDADES EXCEPCIONALES DEL ESTUDIANTE:
Discapacidad:
*
.
NO APLICA
SORDERA PROFUNDA
HIPOACUSIA O BAJA...
BAJA VISION DIAGNOSTICADA
CEGUERA
PARALISIS CEREBRAL
LESION NEUROMUSCULAR
AUTISMO
DEFICIENCIA COGNITIVA (RETARDO MENTAL)
SINDROME DE DOWN
MULTIPLE
Capacidades Excepcionales:
*
.
SUPERDOTADO
CON TALENTO CIENTIFICO
CON TALENTO TECNOLOGICO
CON TALENTO SUBJETIVO
NO APLICA
¿Presenta alguna enfermedad de cuidado?:
*
.
SI
NO
¿Cuál (s)?:
¿Qué tipo de medicamento permanente recibe?:
¿Presenta Problemas de Aprendizaje?:
*
.
SI
NO
10. DATOS DE LA MADRE:
¿Fallecida?:
*
.
SI
NO
NO APLICA
¿Vive con el estudiante?:
*
.
SI
NO
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:
.
TI
CC
Número de Identificación:
País expedición:
Departamento expedición:
Municipio Expedición:
Empresa donde Labora:
Cargo:
Profesión:
Dirección de la Empresa:
Pais de la Empresa:
Departamento empresa:
Municipio Empresa:
Telefono Empresa:
Tel. Celular:
E-mail:
Ingresos Mensuales ($):
11. DATOS DEL PADRE:
¿Fallecido?:
*
.
SI
NO
NO APLICA
¿Vive con el estudiante?:
*
.
SI
NO
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento:
.
TI
CC
Número de Identificación:
País expedición:
Departamento expedición:
Municipio Expedición:
Empresa donde Labora:
Cargo:
Profesión:
Dirección de la Empresa:
Pais de la Empresa:
Departamento empresa:
Municipio Empresa:
Telefono Empresa:
Tel. Celular:
E-mail:
Ingresos Mensuales ($):
12. DATOS DEL ACUDIENTE:
¿Vive con el estudiante?:
*
.
SI
NO
Parentesco con el estudiante:
*
Apellidos:
*
Nombres:
*
Tipo de Documento:
*
CC
Número de Identificación:
*
País expedición:
*
Departamento expedición:
*
Municipio Expedición:
*
Dirección Domicilio:
*
Barrio:
*
Telefono Fijo:
*
País Domicilio:
*
Departamento Domicilio:
*
Municipio Domicilio:
*
Tel. Celular:
*
E-mail:
*
Al enviar este formulario
ACEPTO que toda la Información aquí consignada es veridica y me responsabilizo por cualquier irregularidad que se presente debido a los datos aquí registrados.
Nota:
A pesar que diligencie éste formulario de inscripción, la Institución NO se responsabiliza por la asignación de cupo al estudiante.
